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Programme d'accompagnement - Formulaire de renseignements

Ce formulaire ne constitue pas une inscription.  Remplissez un formulaire pour chaque enfant. 

Il est divisé en deux parties :

1 - La partie consentement autorisera les responsables du camp de jour à obtenir de l'information auprès de divers intervenants qui offrent des services à votre enfant (psychoéducateur, éducateur, enseignant, etc.) et à leur transmettre le rapport final de fin d'été.

2 - La partie renseignements permettra aux responsables du camp de jour d'avoir un portrait des besoins de votre enfant. 

1 - Consentement

Dans le cadre du programme d'accompagnement, le but de la Ville est de favoriser l'intégration de votre enfant aux activités scolaires et de camps de jour. 

Pour ce faire, nous demandons votre consentement à obtenir et à transmettre certaines informations en lien avec le comportement ou la santé de votre enfant auprès de divers intervenants du milieu scolaire, du réseau de la santé et des camps de jour.

Cette information nous aidera à mieux planifier et organiser les interactions avec votre enfant. 

Confidentialité

Soyez assuré que la confidentialité de ces données sera respectée en tout temps. En effet, l'information sera transmise uniquement au personnel concerné et non à l'ensemble du personnel des camps de jour.

J'autorise les responsables du camp de jour de la Ville de Mont-Saint-Hilaire à contacter les intervenants suivants :

Intervenant(e) 1

Cochez les autorisations que vous souhaitez accorder à l'intervenant(e) identifié(e)
Si vous autorisez la Ville à obtenir de l'information de la part de l'intervenant(e), les responsables du camp de jour prendront contact avec cette personne avant le début du camp.

Si vous autorisez la Ville à transmettre de l'information à l'intervenant(e), il ou elle recevra le rapport final de fin d'été de la part des responsables du camp de jour. Ce rapport vous sera également envoyé.
Dans le cadre du camp de jour, j'autorise la transmission des renseignements suivants sur l'enfant :
En écrivant mon nom sur cette ligne, je reconnais que cette action constitue une signature électronique valide et légale. L'autorisation de ce document est valable pour une durée d'un an à la date de signature.

2 - Renseignements sur l'enfant

Sexe de l'enfant•

Parents ou tuteurs

Personne 1

Lien avec l'enfant•

Intérêt

Intérêt de l'enfant à participer aux activités du camp•

Expérience antérieure

Votre enfant a-t-il déjà vécu des expériences de camp?•

Histoire

Nature des besoins

Votre enfant connaît-il des enjeux de santé qui pourraient demander une intervention particulière de l'animateur?•
Si oui, précisez•

Soins personnels

Votre enfant a besoin d'aide pour...

Médication

Prise de médicament durant la période du camp?•
Votre enfant prend-il son médicament sans aide?•

Communication

Langage utilisé•
Difficultés auditives?•
Difficultés visuelles?•
Votre enfant est-il en mesure de formuler des demandes d'aide?•
Votre enfant a-t-il besoin de soutien pour entrer en relation?•

Alimentation

Votre enfant a-t-il besoin d'aide pour...

Manger?•
Boire?•
Gavage?•
Diète spéciale?•

Habillage

Votre enfant a-t-il besoin d'aide pour s'habiller?•

Mobilité

Capacité de déplacement de votre enfant

À l'intérieur•
À l'extérieur•
Faire les transferts•
En fauteuil roulant•

Interventions particulières

Interventions requises de l'accompagnateur•

Comportement

Votre enfant a-t-il des particularités de comportement?•
Si oui, précisez•

Besoin sensoriel

Votre enfant a-t-il des particularités sur le plan sensoriel?•
Votre enfant est hyper/hyposensible•
Astuces utilisées avec succès•

Informations complémentaires

Informations particulières à nous transmettre pour favoriser l'intégration de votre enfant (trucs, conseils, astuces, etc.).

Enregistrer les informations

Enregistrer les informations et compléter le formulaire plus tard.

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